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Inibizione del fattore di necrosi tumorale versus Rituximab nei pazienti con artrite reumatoide che necessitano di trattamento biologico

L’inibizione del fattore di necrosi tumorale ( TNF ) e la deplezione delle cellule B sono trattamenti altamente efficaci per l'artrite reumatoide attiva, ma finora nessuno studio controllato e randomizzato ha confrontato direttamente la loro sicurezza, l’efficacia e il costo-efficacia.
È stata verificata l'ipotesi secondo cui l'uso di Rituximab ( MabThera ) sarebbe clinicamente non-inferiore e più economico rispetto al trattamento con inibitore del TNF nei pazienti naive al trattamento biologico con artrite reumatoide.

Lo studio ORBIT di non-inferiorità, in aperto, randomizzato e controllato, ha arruolato pazienti sieropositivi per l’artrite reumatoide attiva e con una risposta inadeguata ai farmaci anti-reumatici modificanti la malattia ( DMARD ) di sintesi, in 35 Centri di reumatologia nel Regno Unito.

I pazienti sono stati assegnati a Rituximab o a inibitore del TNF con minimizzazione per tenere conto dell’intolleranza al Metotrexato.

I pazienti hanno ricevuto Rituximab per via endovenosa 1 g nei giorni 1 e 15, e dopo 26 settimane se avevano risposto al trattamento ma avevano attività della malattia persistente ( punteggio di attività della malattia con conta di 28 articolazioni DAS28-ESR maggiore di 3.2; gruppo Rituximab ) oppure un inibitore del TNF, Adalimumab [ Humira ] ( 40 mg per via sottocutanea ogni due settimane ), o Etanercept [ Enbrel ] ( 50 mg alla settimana per via sottocutanea ) secondo la scelta del paziente e del reumatologo ( gruppo inibitori del TNF ).

I pazienti potevano cambiare trattamento in caso di effetti tossici correlati al farmaco o assenza o perdita della risposta.

L'esito primario era rappresentato dal cambiamento del punteggio alla scala DAS28-ESR tra 0 e 12 mesi nella popolazione per-protocol di pazienti che erano stati assegnati al trattamento ed erano rimasti in follow-up a 1 anno.
È stata valutata la sicurezza in tutti i pazienti che hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio.
È stato anche valutato il rapporto costo-efficacia di ogni strategia.

Il margine di non-inferiorità è stato stabilito come 0.6 unità DAS28-ESR.

Tra il 2009 e il 2013, 295 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Rituximab ( n=144 ) oppure un inibitore del TNF ( n=151 ).

Dopo 12 mesi, la variazione di DAS28-ESR per i pazienti assegnati a Rituximab è stata pari a -2.6 e per quelli assegnati agli inibitori del TNF è stata di -2.4, con una differenza all'interno del margine di non-inferiorità pre-specificato di -0.19 ( P=0.24 ).

I costi relativi alla salute associati alla strategia con Rituximab sono stati inferiori rispetto alla strategia con inibitore del TNF ( P minore di 0.0001 ).

137 pazienti su 144 ( 95% ) nel gruppo Rituximab e 143 pazienti su 151 ( 95% ) nel gruppo inibitore del TNF hanno avuto eventi avversi.
37 eventi avversi gravi si sono verificati in pazienti trattati con Rituximab rispetto a 26 nei pazienti trattati con inibitori del TNF, di cui 27 sono stati ritenuti essere possibilmente, probabilmente o sicuramente correlati al trattamento ( 15 vs 12, P=0.5462 ).
Un paziente in ciascun gruppo è morto durante lo studio.

Il trattamento iniziale con Rituximab non è inferiore a un trattamento anti-TNF iniziale nei pazienti sieropositivi per artrite reumatoide e naive al trattamento con farmaci biologici, ed è più economico nell’arco di 12 mesi. ( Xagena2016 )

Porter D et al, Lancet 2016; 388: 239-247

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